« terug naar vorige pagina Reizigersvaccinatie Uiterlijk 14 dagen na ontvangst van uw formulier nemen wij telefonisch contact met u op. Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensVoornaamAchternaam*Geslacht*ManVrouwStraatnaam + huisnummer*Postcode*Woonplaats*TelefoonnummerE-mailadres* Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 ReisgegevensVertrekdatum*Bestemming 1*Verblijfsduur*Bestemming 2VerblijfsduurRoute/tussenstops/overige landenRoute/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landenReden reis (vakantie/familie/werk)Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)Soort reisGroepsreisIndividueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd?JaNeeWelke vaccinaties heeft u gehad?Geef ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeftHeeft u problemen gehad na de vaccinatie?JaNeeOpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje?JaNeeHeeft u eerder malariapillen gehad?JaNeeWelke malariapillen heeft u gehad? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte?JaNeeBent u onder controle van een specialist?JaNeeHebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?JaNeeDiabetes mellitus (suikerziekte)?JaNeeEpilepsie?JaNeeHartziekten?JaNeeHepatitis?JaNeeHIV/AIDS?JaNeeLongziekten?JaNeeMaag/darmklachten of -operaties?JaNeeNierziekten?JaNeePsoriasis?JaNeeIs uw milt verwijderd?JaNeeGebruikt u regelmatig medicijnen?JaNeeWelke medicijnen gebruikt u?Gebruikt u de pil?JaNeeBent u zwanger of is er zwangerschapswens?JaNeeGeeft u borstvoeding?JaNeeBent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?JaNeeVoor welke kip/ei/medicijnen bent u allergisch?Bent u allergisch voor andere stoffen?JaNeeVoor welke stoffen bent u allergisch?Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de reisvaccinatie aanvraag Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement